Cascata de intervenções

O objectivo deste artigo é dar a conhecer os riscos associados a intervenções comuns nos cuidados de maternidade, e dar a informação necessária as futuras mães para considerar cuidadosamente os riscos antes de consentir cada intervenção.

Uma boa preparação para parto dar-lhe-á o conhecimento fundamental para poder tomar decisões informadas caso sejam necessárias intervenções intra parto.

Com Hypnobirthing o parto natural, fisiológico é o grande objectivo, mas por vezes a natureza tem outros planos e a ciência e a medicina têm de entrar em acção.

As técnicas de Hypnobirthing estarão sempre ao seu dispor para poder ultrapassar e lidar com qualquer que seja a situação que surgir durante o parto.

Hypnobubs orgulha-se de ser um curso actual, desenvolvido por profissionais que lideram as suas áreas de especialidade – Obstetrícia/Hipnoterapia/Educação – e actualizando os seus conteúdos com as ultimas pesquisas e resultados científicos.

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Apesar dos avanços médicos e tecnológicos nos cuidados de maternidade terem reduzido drasticamente a mortalidade materna e infantil, as intervenções tornaram-se comuns, e até de rotina. Utilizadas de forma adequada, podem salvar vidas.

No entanto o uso rotineiro, sem indicações válidas, pode transformar o parto, um processo fisiológico normal e evento da vida da família num procedimento médico ou cirúrgico.

Toda intervenção apresenta a possibilidade de efeitos adversos e riscos adicionais que geram a necessidade de mais intervenções com os seus próprios riscos inerentes.

Consequências inesperadas resultantes de intervenções intraparto tornam imperativo que os profissionais de saúde materna trabalhem com outros profissionais para promover processos de parto natural e defender políticas que se concentram em garantir o consentimento informado e escolhas alternativas.

A colaboração interdisciplinar pode assegurar que os prestadores de cuidados intraparto "primeiro não cause danos".

Florence Nightingale afirmou que "Pode parecer um princípio estranho para enunciar como a primeira exigência para um hospital que ele deve não fazer nenhum dano ao doente”.

A advertência de Nightingale a ". . . fazer nenhum dano ao doente "é particularmente pertinente para as enfermeiras de maternidade. Isto é ainda mais relevante com o aumento da tecnologia e intervenções disponíveis hoje em dia. Cada enfermeira que assiste a uma mulher grávida deve estar atenta às possíveis consequências e riscos de cada intervenção que inicia e pesar os possíveis benefícios da intervenção contra os seus potenciais efeitos prejudiciais para a mãe e o recém-nascido.

Estas consequências incluem o impacto no tempo de internamento e no aumento de custos, e a potencial limitação sobre as opções para nascimentos futuros. Eles também incluem o impacto psicológico dos sentimentos maternos de fracasso e culpa.

Devem ser tomados cuidados para maximizar o uso de medidas preventivas durante o processo de gravidez normal, para minimizar a necessidade de intervenções. Quando as intervenções se tornam necessárias, a mãe deve estar ciente de ambas necessidade e riscos e dar consentimento informado.

LITOTOMIA/ TRABALHO DE PARTO DEITADA A primeira intervenção, e a mais comum na admissão para o parto, é colocar a mãe numa cama.

Estar deitada numa cama ou posição reclinada durante o trabalho de parto pode resultar em:

  • Contracções de baixa qualidade,

  • Distocia,

  • Dilatação e estreitamento do cervix lento,

  • Trabalho de parto prolongado, e

  • Problemas na descida do bebé.

  • Hipotensão materna,

  • Síndrome da veia cava,

  • Diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentária

O resultado pode ter um aumento da taxa de cirurgias cesarianas por causa de sofrimento fetal ou a falta de progresso. Além disso, o repouso na cama pode causar mais dor, necessitando anestesia adicional e/ou anestesia regional.

Liberdade de movimento durante o trabalho de parto permite que a mãe encontre uma posição que seja mais confortável para ela. A mobilidade é importante para diminuir a dor materna, facilitar a circulação materna e fetal, aumentar a qualidade das contracções uterinas, e facilitar a descida do bebé. A mãe deve ter a liberdade para se movimentar, mudar de posições, e usar o chuveiro ou banheira para ajudar no alívio da dor.

A posição reclinada também tem desvantagens na segunda etapa do trabalho de parto.

Esta posição aumenta a taxa de nascimentos instrumentais e episiotomia, aumenta a dor e aumenta a cirurgias cesarianas. Estudos reforçam que a mãe deve mudar de posição com frequência. Algumas dessas posições incluem ficar de pé e balançando, inclinada para a frente, ajoelhada sobre uma bola de exercício, de cócoras, ou assumindo uma posição de mãos e joelhos, permitindo assim que a gravidade ajude na descida do bebé.

Overcoming the challenges: maternal movement and positioning to facilitate labor progress.

Promoting, protecting, and supporting normal birth: a look at the evidence.

A practical approach to labor support.

Mayo Clinic (2012). Labor positions.

Hands-and-knees positioning during labor with epidural analgesia.

Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management.

EMF - MONITORIZACAO ELECTRONICA FETAL

O EFM tornou-se um padrão de tratamento na maioria dos hospitais com unidades obstétricas. Ele pode ser intermitente ou contínuo. EFM contínuo não só restringe os movimentos da mãe em trabalho de parto, mas também pode resultar em maiores taxas de cesarianas e extracções por vácuo, entre as mulheres em trabalho de parto de baixo risco.

O EFM pode ser realizado de forma não invasiva com monitoramento externo ou invasiva com monitoramento interno. Monitoramento interno representa um risco de infecção para a mãe, bem como para o feto, que é 2,5 vezes mais propenso a contrair uma infecção. Monitorização fetal contínua deve ser reservada para gestações de alto risco, porque EFM contínua pode impedir alterações das posições maternas, medidas de conforto, tais como banhos calmantes, e o foco sobre a mulher em trabalho de parto, que podem ser ignorados em deferência ao monitor de rastreamento.

ACOG offers mixed bag of practice guidelines. National Women’s Health Network, November/December.

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.

The evolution of electronic fetal monitoring from use in high-risk women to routine practice: A critical historical perspective.Ward J. (2001).

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.

INGESTAO LIMITADA DURANTE O TRABALHO DE PARTO A falta de suporte nutricional durante o parto pode causar desidratação materna, cetose, hiponatremia e aumento do stresse materno. O American College of Nurse-Midwives incentiva o fornecimento de nutrição para pacientes de baixo risco em trabalho de parto para evitar a cetose e outros problemas associados com a manutenção de um paciente em jejum.

A nutrição oral durante o trabalho de parto não devera influenciar os resultados obstétricas ou neonatais.

Providing oral nutrition to women in labor. American College of Nurse-Midwives.

Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial.

EXAMES VAGINAIS FREQUENTES

Exames vaginais são comuns na determinação de alterações cervicais em trabalho de parto, mas recomenda-se que os exames vaginais sejam limitados. Exames vaginais colocam a parturiente em risco de corioamnionite e infecções puerperais, e pode impactar a fertilidade futura. Sete ou mais exames vaginais durante o parto fazem os recém-nascidos 4,5 vezes mais propensos a contrair sepse neonatal e necessitar de maior tempo de internação por causa de antibioticoterapia. Os recém-nascidos são mais propensos a contrair estreptococo do grupo B, quando numerosos exames vaginais são realizados. O uso de antibióticos para estas infecções podem também aumentar alergias e asma, bem como causa a resistência antimicrobiana (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2011).

Exames vaginais repetidos podem restringir ainda mais o movimento do paciente, resultando em contracções de baixa qualidade e a possibilidade de prolongar o trabalho de parto.

Ver mais em Exames Vaginais: uma

intervenção desnecessária

Monitorização fetal contínua deve ser reservada para gestações de alto risco, porque EFM contínua pode impedir alterações maternas posição, medidas de conforto, tais como banhos calmantes, e o foco sobre a parturiente, que podem ser ignorados em deferência ao traçado monitor.

Puerperal pyrexia: a review. Part I.

Prophylactic antibiotics for the prevention of postpartum infectious morbidity in women infected with human immunodeficiency virus: a randomized controlled trial.

World Health Organization (2011). WHO recommendations for induction of labor.

INDUÇÃO

Induções por ocitocina, muitas vezes precedidas por inserções de prostaglandina para o amadurecimento cervical, pode causar um início mais rápido de contrações dolorosas, resultando em aumento do uso de anestesia regional. Elas estão associadas a híper estimulação uterina, ruptura uterina e sofrimento fetal. Acidose fetal, como um resultado de hiper-estimulação do útero, também coloca o feto em risco.

Por causa dos riscos associados, EFM contínua é necessária, o que compromete as medidas de posicionamento e conforto. Induções de ocitocina também colocam a parturiente em risco de lesão cervical, o que pode afectar gravidezes subsequentes.

Ver mais em Vamos falar sobre indução

Educação pré-natal sobre os riscos de indução electiva pode ajudar a reduzir a tendência de induções do trabalho de parto. Se uma indução do parto não é eficaz, amniotomia é frequentemente realizada na mulher grávida para acelerar um trabalho de parto que progride lentamente.

Trends and issues in labor induction in the United States: implications for clinical practice.

Fetal acidosis from obstetric interventions during the first vaginal delivery.

Intrapartum cervical lacerations: characteristics, risk factors, and effects on subsequent pregnancies.

AMNIOTOMIA

Membranas intactas protegem a cabeça do bebé da intensidade das contracções, bem como

facilitam a dilatação. A Colaboração Cochrane (2008) não encontra nenhum benefício da ruptura artificial de membranas como um mecanismo para acelerar o processo de trabalho. Muitas vezes, a ruptura artificial de membranas resulta em resultados adversos, tais como prolapso do cordão umbilical, lesão fetal ou com uma hemorragia não diagnosticada por vasa previa, ou infecção materna ou fetal relacionada a um trabalho de parto prolongado. Trabalho de parto prolongado após a amniotomia ou sofrimento fetal aumenta o risco de uma cirurgia cesariana. É imperativo que os educadores pré-natal informem os clientes sobre os riscos de ruptura artificial de membranas.

Outra intervenção em trabalho de parto é a anestesia regional, que é popular e comum, mas não é totalmente segura.

Royal College of Midwives (n.d). Rupturing membranes.

Cochrane Collaboration (2008). Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Library, 4, 1–76

Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group.

ANESTESIA REGIONAL

Anestesia regional traz riscos tanto para a mãe e seu recém-nascido. Isso pode resultar em contrações de má qualidade e prolongando o primeiro estágio do trabalho de parto, e segundo estágio do trabalho de parto.

Os resultados de anestesia regional são aumento do uso Pitocin, parto assistido-instrumental, e/ou cirurgia cesariana. As pacientes que recebem anestesia regional experimentam um aumento da incidência de temperatura elevada, e um aumento da incidência de dor nas costas. Filhos de mães que receberam anestesia epidural também têm uma maior incidência de febre e sepse neonatal. Epidurais interferem com amamentação espontâneo e têm um impacto negativo sobre a amamentação nas primeiras 24 horas, levando a mais suplementação no hospital e atrasos na lactogênese. Com anestesia regional, a mãe também pode sofrer retenção urinária, bexiga distendida, e recuperação da bexiga alongada, resultando na necessidade de cateterismo.

The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review.

Cambic C., & Wong C. (2010). Labor analgesia and obstetric outcomes

Elevated maternal and fetal serum interleukin-6 levels are associated with epidural fever.

Maternal analgesia during labor disturbs newborn behavior: effects on breastfeeding, temperature, and crying.

Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally.

Gadsden J., Hart S., & Santos A. (2005). Post-cesarean delivery analgesia. Anesthesia & Analgesia,

CATETERISMO

Cateterismo é uma prática comum no período intraparto, muitas vezes exigida pela anestesia regional ou cirurgia cesariana. Cateterismo coloca a mãe em risco de infecção do trato urinário. O uso de antibióticos para infecções do trato urinário pode aumentar alergias, asma e infecções fúngicas. O tempo médio para a deambulação, primeira micção pós-operatório, reidratação oral, e movimento intestinal é aumentado em pacientes com cateteres durante cirurgias cesarianas. A duração e o custo da sua permanência no hospital é também aumenta. Mulheres com cateteres para cirurgia cesariana tem uma maior incidência de infecções do trato urinário, resultando no aumento da permanência hospitalar, e relataram menos satisfação com a experiência do nascimento.

Não só a anestesia regional requer a necessidade de cateterismos, mas também tem um impacto negativo sobre a expulsão.

Reducing the risks associated with urinary catheters.

Is routine indwelling catheterisation of the bladder for caesarean section necessary? A systematic review.

Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized controlled trial.

American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology (2011).Increasing rates of allergies and asthma.

World Health Organization (2011). WHO recommendations for induction of labor.

Urinary catheterisation: assessing the best options for patients.

EXPULSAO INEFICAZ

Em muitas instituições, uma vez que a dilatação está completa, a parturiente é colocada numa posição de supinação, muitas vezes em estribos, e é instruída para empurrar utilizando um método glote fechada durante as contracções. A glote fechada tradicional empurrando o bebé pode levar a gases sub-óptimos no cordão umbilical e saturação de oxigênio fetal e acidose. Esta técnica de empurrar muitas vezes resulta em fadiga materna e ao aumento do trauma perineal.

Há uma fase de repouso fisiológico que ocorre uma vez que a matriz está totalmente dilatada-fase de transição. As contrações podem tornar-se mais fortes e mais prolongadas, mas diminuir de frequência. Esse período permitirá que a mãe e o bebé descansem antes de começar a empurrar com as contrações para começar a expulsão.

Quando as contrações voltam a aumentar em frequência, a mãe pode sentir o desejo de empurrar, e neste momento será mais eficaz e menos cansativo. O conceito de "empurrando para baixo" permite que o bebé desça naturalmente sem ter o impulso de contrações da mãe. Isso permite que a mãe descanse e comece a empurrar quando a cabeça esta situada mais abaixo no canal de parto, evitando assim a exaustão materna.

Com epidurais, atrasa-se a segunda etapa do trabalho e a mobilidade da mãe fica reduzida. A fase de expulsão pode ser adiada até 2 horas para gravidezes singulares e 1 hora para gravidezes múltiplas. É importante incluir a mãe na decisão de quando empurrar. É também importante facilitar uma posição confortável para a mãe, seja empurrando na vertical quer seja sentada, de cócoras ou de pé. Deixando a mãe empurrar naturalmente quando e como ela tem o desejo pode evitar partos vaginais instrumentais e outras intervenções operatórias.

Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus: a randomized study.

When and how to push: providing the most current information about second-stage labor to women during childbirth education.

Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (2007). Evidence-based clinical practice guidelines: Nursing management of the second stage of labor.

A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor.

Cambic C., & Wong C. (2010). Labor analgesia and obstetric outcomes. British Journal of Anesthesia,

EPISIOTOMIA

Prolongando a segunda etapa do parto e passando para uma fase de expulsão prematura, coloca a parturiente em risco de fórceps ou extração por vácuo.

O parto vaginal instrumental pode aumentar a incidência de:

  • Episiotomia,

  • Extensões de episiotomia ou

  • Lacerações perineais, ou

  • Lacerações do esfíncter anal.

Episiotomia e/ou lacerações perineais aumentam o risco da mãe em relação a dor, infecção e hemorragia, e prolongam o tempo de recuperação. Os riscos a longo prazo de incontinência fecal ou dano de nervos, incontinência urinária, e dispareunia aumentam também com parto vaginal instrumental.

Com um parto vaginal instrumental, existe um risco aumentado de cefaloematoma neonatal, hemorragia da retina, e danos nos nervos faciais. Extração a vácuo pode causar hematomas subgaleal conduzindo a choque e exangüinações.

Parto assistido a vácuo exerce forças mecânicas sobre a cabeça da criança que podem causar danos nos nervos associada a um mau vacuo e interrupção precoce da amamentação.

Os envolvidos no parto operatório devem reconhecer e minimizar os fatores de risco para trauma infantil e materna.

Intervenções, resultando em parto vaginal operatório podem também aumentar a incidência de uma cirurgia cesariana de emergência.

Cambic C., & Wong C. (2010). Labor analgesia and obstetric outcomes. British Journal of Anesthesia,

A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor.

Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management.

A randomised controlled trial of two instruments for vacuum-assisted delivery (Vacca Re-Usable OmniCup and the Bird anterior and posterior cups) to compare failure rates, safety and use effectiveness.

Operative vaginal delivery.

Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management.

Trends in major modifiable risk factors for severe perineal trauma, 1996-2006

A prospective cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at operative vaginal delivery.

Pelvic floor morbidity up to one year after difficult instrumental delivery and cesarean section in the second stage of labor: a cohort study.

Vacuum-assisted vaginal delivery.

CIRURGIA CESARIANA

As taxas de cesariana são mais elevadas do que o recomendado, 31% dos nascimentos.

A OMS recomenda uma taxa não superior a 10% -15%. As taxas de cesariana têm aumentado ao longo dos últimos anos.

A OMS identificou várias razões para este aumento:

  • a preferência materna para um parto cirúrgico,

  • pessoal médico e de enfermagem menos experientes,

  • o medo de litígios,

  • educação pré-natal ineficaz, e

  • questões pessoais.

Isto sugere que os profissionais de saúde precisam analisar e modificar as suas práticas, bem como identificar as barreiras para a redução das taxas de cesariana.

Há uma clara implicação para os educadores pré-natal serem mais pró-activa em educar as futuras maes sobre os riscos da cirurgia cesariana.

Parto instrumental ou assistido a vácuo exerce forças mecânicas sobre a cabeça da criança que podem causar danos nos nervos associada a um mau vacuo e interrupção precoce do aleitamento materno. Embora o parto cirúrgico pode ser um procedimento salva-vidas, não é isento de riscos. Estes riscos devem ser expostos durante a obtenção de consentimento informado.

Cirurgias cesariana resultam no aumento da dor, incluindo dor de cabeça e dor de costas, assim como o aumento do risco de hemorragia e ruptura uterina. Devido ao risco de ruptura uterina com gestações e partos subsequentes, as opções de partos futuros podem ser limitadas. Há também uma maior incidência de infecção puerperal e sepse materna com o nascimento cirúrgico. Cirurgia cesariana podem também elevar o risco de lesão da bexiga, bem como o aumento do risco de infecção da bexiga pós-parto ou incontinência. Cirurgias cesarianas aumentam a incidência de subsequente placenta prévia e outros problemas placentários e uterinos, bem como cicatrizes e aderências. Por causa do aumento das complicações associadas com a cirurgia cesariana, os pacientes têm mais probabilidade de ser readmitidos no hospital.

Cirurgias cesarianas também representam riscos para o recém-nascido. MacDormank, Declercq, Menacker e Malloy (2008) relatou um 69% maior incidência de óbitos fetais em cirurgias cesarianas em comparação com partos vaginais. Além da possibilidade de parto prematuro inadvertida, com todos os seus perigos inerentes, há também a possibilidade de laceração fetal, dificuldades respiratórias neonatais, a transição inadequada ao nascimento, e aumento da incidência de ventilação e pneumotórax mecânica.

Em comparação com o parto vaginal, após uma cirurgia cesariana há menos contacto materno-infantil, há possibilidade de ligação tardia, atraso em colocar o bebê ao peito, e outras práticas de amamentação menos ideais que podem levar a mãe a escolher não amamentar ou interromper a amamentação prematuramente.

Centers for Disease Control and Prevention (2007). Births: Final data for 2005. National Vital Statistics Report,

Identifying barriers and facilitators towards implementing guidelines to reduce caesarean section rates in Quebec.

C-sections: Some question whether surgery occurs only for medical necessity. Texas Nurses Association, Nursing Flash.

the impact of childbirth on the pelvic floor.

Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome.

Bernstein P. (2005). Risks associated with cesarean delivery. Medscape Education. Retrieved from [Ref list]

Cesarean section is associated with more frequent pneumothorax and respiratory problems in the neonate.

Infant hospitalization and breastfeeding post-caesarean section.

INDICACOES PARA OS PROFISSIONAIS DE SAUDE

Cada profissional de saúde que assiste a uma mulher fértil devem reconhecer as possíveis consequências e riscos de cada intervenção que inicia e pesar os possíveis benefícios contra os seus potenciais efeitos prejudiciais.

Cuidados devem ser tomados para melhorar os processos de parto normal para minimizar a necessidade de intervenções. Quando as intervenções se tornam necessárias, o profissional de saúde deve fazer com que a mãe esteja consciente da necessidade medica da intervenção bem como os riscos para que ela possa dar o seu consentimento informado. Deverá usar as precauções adequadas para assegurar que as intervenções não impõem riscos desnecessários para a mãe e bebé.

Recursos:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3647734/#jpe.1058-1243.22.2.bib05.011

De novo, o objectivo deste post é o de informar e alertar as futuras mães dos riscos das intervenções medicas mais comuns.

Quando se altera o percurso biológico do nascimento o corpo retalia. E um processo perfeito que se desenvolve no seu próprio tempo.

Intervenções são absolutamente necessárias, salvam vidas, numa pequena parte dos casos, mas as mães foram feitas para fazer nascer os seus bebes.

Há que confiar na perfeição do corpo humano.

Há que confiar no instinto da mãe e dar-lhe todo o apoio necessário para se tornarem mães.

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Espero que toda a informação vos seja útil.

Ate já.

Carin

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