"Push or not to Push"

Apoiando o comportamento de expulsão instintivo das mulheres durante o parto

As directrizes clínicas recomendam que as mulheres devem ser guiadas pelos seus próprios impulsos de expulsão durante o nascimento (National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014).

No entanto, dirigir o comportamento expulsivo das mulheres transformou-se uma norma cultural dentro do cuidado de saúde materna.

As mulheres ainda são orientadas quando fazer força, quando não fazer força e como fazer força. A fim de promover e apoiar o nascimento fisiológico, precisamos reconsiderar os pressupostos subjacentes a esta prática.

Além disso, precisamos reflectir sobre como essa prática influencia a experiência de nascimento das mulheres.

O discurso actual em torno da expulsão e dilatação cervical é apoiado por uma compreensão mecanicista do processo de nascimento: que o colo do útero abre primeiro, então o bebé é empurrado através da vagina. No entanto, isso não reflecte a natureza multidimensional e individual da fisiologia do nascimento. A descida, a rotação e a dilatação cervical ocorrem a taxas variáveis, e não estão necessariamente relacionadas.

A vontade de fazer força é iniciada pela posição da cabeça do bebé dentro da pelvis (Roberts et al 1987). Portanto, o colo do útero pode estar totalmente dilatado sem que o bebé tenha descido o suficiente para iniciar um desejo de fazer força. Alternativamente, o reflexo expulsivo espontâneo pode começar antes do colo do útero estar completamente dilatado. Dirigir uma mulher para empurrar ou não empurrar não suporta a fisiologia individual do seu corpo e o processo de nascimento. Além disso, contradiz a noção de que as mulheres são as especialistas em seus próprios nascimentos, e elas são.

by Nucleus Medical Media

Orientar as mulheres durante o período expulsivo

Uma vez que a dilatação total do colo do útero é identificada ou suspeitada, é prática comum dirigir o comportamento expulsivo das mulheres numa tentativa de ajudar a descida do bebé.

As direcções para fazer força geralmente envolvem instruções para usar “Valsalva pushing” ou manobra de Valsava, ou uma variação deste método que inclui: respirar profundamente quando uma contracção começa; Segurar a respiração fechando a glote; Segurar a respiração vigorosamente por oito a dez segundos; Libertar rapidamente a respiração; Respirar profundamente e repetindo esta sequência até que a contracção tenha terminado (Yildirim e Beji 2008).

O período expulsivo direccionado foi introduzido na tentativa de encurtar a duração da “segunda fase do trabalho de parto" na crença de que isso melhoraria os resultados para mulheres e bebés (Bosomworth e Bettany-Saltikov 2006).

Ver mais sobre Etapas do Trabalho de Parto

Este tipo de esforço expulsivo tem tido um número de consequências prejudiciais para as mulheres, incluindo alterações na circulação (Tieks et al 1995) e aumento do trauma perineal e efeitos a longo prazo sobre a função da bexiga e a saúde do assoalho pélvico (Bosomworth e Bettany-Saltikov 2006 , Kopas 2014).

Valsava também pode reduzir o oxigénio que circula pela placenta para o bebé (Aldrich et al 1995). As revisões actuais de pesquisa não identificam um impacto significativo do puxo dirigido no bem-estar fetal, mas é necessária mais investigação (Kopas 2014; Prins et al 2011).

Além disso, a manobra de Valsalva não reflecte os reflexos expulsivos espontâneos das mulheres, como empurram e expulsam os seus bebés instintivamente (Kopas 2014).

O reflexo expulsivo instintivo não começa no início das contracções, e as mulheres não respiram fundo antes de começar a contracção: as mulheres alteram os seus comportamentos durante o período expulsivo e usam uma mistura de glote fechada e glote aberta.

O número de puxos por contracção também varia, com muitas mulheres nem fazendo força durante todas as contracções.

As mulheres também instintivamente alteram o puxo de acordo com o seu padrão de contracção. Por exemplo, se as contracções não são frequentes, as mulheres tendem a usar mais puxos por contracção e, se as contracções são frequentes, fazem força menos frequentemente. Este padrão individual e instintivo de fazer força ajuda a oxigenar o bebé de forma mais eficaz do que o método Valsalva.

Orientar as mulheres para não fazer força

Algumas mulheres fazem força instintivamente antes do seu colo do útero estar totalmente dilatado. Isso é muitas vezes visto como uma complicação, e uma abordagem comum é incentivar a mulher para parar de fazer força devido ao medo de danos cervicais. Contudo, não existem provas que apoiem esta preocupação.

Dois estudos examinaram o reflexo expulsivo espontâneo antes da dilatação completa e descobriram que entre 20-40 por cento das mulheres experienciaram um 'impulso precoce de fazer força ' (Borrelli et al., 2013; Downe et al 2008). Borrelli et al (2013) descobriram que quanto mais cedo a parteira fizesse um exame vaginal em resposta ao desejo de empurrar de uma mulher, mais provável seria encontrar um cérvix não-dilatado. Eles também descobriram que o "puxo precoce" era muito mais comum para as mulheres primíparas, e ocorreu em 41 por cento das mulheres com bebés em uma posição occipito posterior.

Ambos os estudos concluem que um "impulso precoce de fazer força " é uma variação do normal e não está associada a complicações.

Talvez haja uma vantagem fisiológica para fazer força 'cedo' em algumas circunstâncias? Por exemplo, uma pressão descendente adicional pode ajudar o bebé a girar para uma posição anterior, ou auxiliar na dilatação cervical.

Ver mais sobre Dilatação: como verificar sem verificar?

O impacto de dizer a uma mulher para não fazer força quando seu corpo já o esta a fazer instintivamente também precisa ser considerado. Uma vez que o bebé está a aplicar pressão nos nervos na pelvis que iniciam o reflexo expulsivo espontâneo, a mulher é incapaz de controlar o desejo.

Tentar não fazer força nesta altura é como tentar não piscar os olhos ou respirar.

Além disso, dizer a uma mulher para não fazer força quando seu corpo está instintivamente a querer faze-lo sugere que o seu corpo está errado, e que ela precisa de resistir os seus impulsos.

Depois de resistir aos impulsos do seu corpo, ela pode achar difícil mudar a sua atitude e confiar e seguir o seu corpo uma vez dado o 'vá em frente' (Bergstrom et al 1997).

Incentivar uma mulher para não fazer força quando ela está instintivamente a fazer força pode ser angustiante, desmotivante e desempoderador para ela.

Outra situação em que as mulheres são incentivadas a não fazer força é durante a coroação.

A justificativa é minimizar a possibilidade de trauma perineal, retardando o nascimento da cabeça do bebé. Um nascimento lento da cabeça reduz a possibilidade de rasgar, pois permite que os tecidos perineais possam esticar suavemente ao longo do tempo (Aasheim et al 2012).

Várias técnicas surgiram com o objectivo de retardar o nascimento da cabeça do bebé, incluindo instruções e abordagens práticas. No entanto, essas abordagens não reconhecem o comportamento instintivo do parto. Há um estudo que examina o que as mulheres fazem durante o nascimento quando seguem seus instintos (Aderhold e Roberts, 1991). Este pequeno estudo de quatro mulheres que não seguem direcções durante o parto descobriu que elas alteraram a sua própria respiração e pararam de fazer força enquanto a cabeça do bebé coroava.

Isto é consistente com as observações registadas durante um nascimento não perturbado.

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O primeiro passo para uma experiencia positiva de nascimento.

As sensações intensas experienciadas durante a coroação geralmente resultam na mulher a 'segurar' enquanto o útero continua a empurrar o bebé para fora lentamente e suavemente. Além disso, as mulheres muitas vezes seguram a cabeça do seu bebé e/ou a sua vulva durante a coroação.

Algumas mulheres fecham as pernas, não só retardando o nascimento, mas também proporcionando mais "espaço" nos tecidos perineais.

Dizer a uma mulher para "parar de fazer força", "segurar" ou "dar pequenos puxos" distrai-la-á num momento crucial e sugere que você é o especialista no nascimento dela. Instruindo-a para abrir as pernas para "dar a saída para o bebé" contradiz o seu instinto de proteger o seu próprio períneo fechando-as.

A evidência suporta o conceito de que as mulheres instintivamente fazem força da maneira mais eficaz e segura para si e para os seus bebés durante o nascimento.

Uma mulher em trabalho de parto é a especialista sobre quando e como ela faz força durante o período expulsivo.

Fornecer instruções implica que ela precisa da orientação de profissionais de saúde e que eles são os especialistas.

Facilitar os comportamentos instintivos de parto das mulheres, em vez de orientá-las, baseia-se na evidência e reforça a capacidade inapta das mulheres de fazerem nascer os seus bebés.

Resources:

https://midwifethinking.com/2015/09/09/supporting-womens-instinctive-pushing-behaviour-during-birth/

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