Nascer no tempo certo

O momento do nascimento tem consequências importantes para um bebé. Demasiado cedo ou tarde demais pode significar a diferença entre a vida e a morte.

Esperar o trabalho de parto é importante para a mãe, para o bebê e para a vida toda. Esse é o foco da campanha “Quem Espera, Espera”, desenvolvida pela mcgarrybowen, lançada nacionalmente pela UNICEF. www.quemesperaespera.org.br.

Esta é a realidade que nos habituamos a ver. E é, sem dúvida, verdade nos extremos das datas de previsão de nascimento pré-termo e pós-termo. Apesar de poucos bebés nascerem nestes extremos da duração normal da gravidez, grande parte dos nossos cuidados pré-natais baseia-se em trazer o nascimento dos bebés "atempadamente" - nem demasiado cedo nem demasiado tarde. Mas a nossa compreensão de "atempadamente" é obscurecida, e alguns dos nossos métodos são auto-derrotas. Ao intervir na espontaneidade natural do nascimento, às vezes exacerbamos os problemas ou criamos novos.

A gravidez humana normal é de aproximadamente 280 dias, com uma variação de cerca de três semanas. Pode haver motivo de preocupação se o trabalho de parto não começou semanas após a data de previsão de nascimento, uma vez que a função placentária começa a diminuir após uma certa altura na gestação. A insuficiência placentária pode levar a um crescimento fetal deficiente e, eventualmente, a danos aos sistemas de órgãos do bebé ou até à morte fetal. Isso é raro, mas não está necessariamente relacionado ao calendário gestacional. A placenta pode começar a falhar em qualquer momento da gravidez e parte do bom atendimento pré-natal é monitorizar o crescimento e os níveis de fluido para que possamos agir antes que as reservas do bebé sejam drenadas.

Induzimos o parto - até aconselhamos uma cesariana sem trabalho de parto - se o bebé está com problemas, independentemente das datas de parto. É óbvio que um bebé está "melhor fora do que dentro" se a placenta não o pode nutrir mais ou se o útero se tornou um lugar perigoso.

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Riscos de indução

A indução do trabalho de parto causa tantos problemas que deve ser uma raridade, realizada apenas quando os benefícios podem ser comprovados para compensar os riscos.

A indução multiplica o risco de cesariana, parto com fórceps, distocia de ombro, hemorragia, stress fetal e aspiração de mecónio. É um contribuinte principal das despesas relacionadas com o nascimento e às complicações no trabalho de parto nos países Ocidentais.

No entanto, é tão comum que quase pensamos nisso como normal.

Mais de um terço das mulheres nos EUA foram induzidas em 1999, e outro terço teve trabalhos aumentados com Pitocin. (A FDA diz que esta é a estimativa “por baixo” e que a verdadeira incidência de indução é "amplamente sub-relatada.")

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Mesmo com testes de gravidez precoces e ecografias, a indução do parto continua a ser uma das maiores causas de prematuridade. A estimativa dada pelas ecografias da idade gestacional ainda é uma ciência imprecisa; O intervalo de erro aumenta à medida que a gravidez avança. Diferentes tecnologias e inexperiência do técnico pode multiplicar a imprecisão. Muitos profissionais de saúde parecem desconhecer este intervalo de erro ou, alternativamente, não estão dispostos a adivinhar uma data de previsão de nascimento "confirmada" por ecografias, mesmo quando a história da mulher e avaliação clínica indicam uma data de previsão nascimento posterior. Assim, a mulher pode ser induzida, mesmo que o bebé esteja claramente a várias semanas do termo.

Algumas pessoas desvalorizam o perigo de indução precoce, desde que o bebé esteja dentro do último mês de gestação. Mas mesmo graus menores de prematuridade podem causar danos. Bebés nascidos antes da maturidade total podem sofrer de dificuldades respiratórias ou taquipneia transitória, necessitando de separação da mãe no hospital.

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sem perturbações após o nascimento

Eles podem ser mais propensos a aspiração de mecónio. Eles estão em risco de hipoglicemia e podem ter problemas para manter a temperatura corporal. Eles estão em maior risco de dificuldades na amamentação e distúrbios alimentares. Eles podem sofrer de cólicas e distúrbios digestivos. Todos estes "pequenos problemas" podem afectar a experiência de ligação precoce e tornar os ajustes familiares mais difíceis. A incidência de abuso infantil é maior com os bebés "difíceis".

Como profissionais de educação do nascimento devemos apontar para que nossas famílias experimentem a melhor saúde emocional e física possível.

Um nascimento na altura certa é um bom passo nessa direcção!

Nascimento prematuro está a aumentar nos países civilizados, Ocidentais. Parte deste crescendo resulta de datas de previsão de nascimento mal calculadas e do medo da gravidez pós-termo. Alguns profissionais de saúde afirmam que o risco de induzir um bebé pós termo é mais baixo do que o risco de permitir que uma gravidez continue após a data prevista de nascimento, mesmo quando a data é incerta. Isso pode ser verdade se o risco abrangido de pós termo correspondesse ao risco real. Mas não!

Datas pós termo

O nascimento pós termo, por si só, não está associado com mau resultado da gestação. Pós termo extremos ou pós termo em conjunto com pobre crescimento fetal ou anormalidades de desenvolvimento mostra um risco aumentado de nado-morto. Mas se a restrição de crescimento e defeitos de nascimento forem removidos, não há aumento estatístico de risco até que a gravidez chegue a 42 semanas e nenhum risco significativo até passadas 43 semanas. A principal evidência de um aumento acentuado da morte fetal após 40 semanas - muitas vezes citada erroneamente como "risco duplo às 42 semanas e triplo às 43 semanas" - parece vir de um estudo baseado em dados reunidos em 1958. (1)

A primeira pergunta que se deve fazer é se as estatísticas de mortalidade neonatal dos anos 50 devem ser comparadas às estatísticas contemporâneas, uma vez que os anestésicos de trabalho de parto e as taxas de fórceps eram muito diferentes. A monitorização precoce do trabalho de parto era escassa e a monitorização pré-natal ainda não tinha sido desenvolvida. O relatório McClure-Brown mostra um aumento no parto fetal de 10/1000 às 40 semanas para cerca de 18/1000 às 42 semanas.

Sim, isso é quase o dobro. Mas pense nestes números. Mesmo o risco inicial é quase dez vezes a taxa de mortalidade dos dias de hoje. Ou os métodos de acompanhamento do parto são muito diferentes hoje em dia ou algo está errado com a colecta de dados.

Este estudo deve ser actualizado por pesquisas realizadas pelo menos neste século!

As estatísticas modernas mostram uma taxa quase fixa de mortinatalidade de 40 semanas para 42, com um ligeiro aumento em 43 semanas (todos os números estão perto de 1/1000). (2)

Há uma preocupação exagerada ao lidar com gestações pós termo. É verdade que as taxas de morte fetal e stress fetal aumentam mais acentuadamente após 43 semanas, mas também é verdade que menos de dez por cento dos bebés nascidos a 43 semanas de gestação sofrem de síndrome pós-maturidade (mais de 90% não apresentam sinais). Devemos reagir a este aumento acompanhando cuidadosamente as gestações pós termo e induzindo o trabalho de parto se surgirem problemas.

Mas o risco de aumento dos problemas as 43 semanas não implica um risco semelhante em 42 e 41 semanas. A síndrome pós-maturidade é um contínuo. Torna-se mais provável com o passar de semanas da data de previsão de nascimento, mas não começa na data de previsão do nascimento.

E os riscos precisam ser comparados com os riscos das intervenções. A indução, como já observado, não é livre de risco. Além dos riscos de prematuridade, os trabalhos de parto induzidos têm taxas mais altas de cesariana, ruptura uterina, prolapso do cordão, aspiração meconial, desconforto fetal, icterícia neonatal, hemorragia materna e até mesmo a embolia de líquido amniótico, rara, mas desastrosa.

Grandes estudos têm demonstrado que a monitorização da gravidez enquanto espera por trabalho de parto espontâneo resulta em menos cirurgias cesarianas sem qualquer aumento na taxa de morte fetal. Um estudo retrospectivo de quase 1800 gestações pós-termo (passadas 42 semanas) com datas confiáveis comparou este grupo com um grupo de gestações "no termo" (entre 37 e 41 semanas). A mortalidade perinatal foi semelhante nos dois grupos (0,56 / 1000 no pós-termo e 0,75 / 1000 no grupo no tempo). As taxas de mecónio, distocia de ombro e cesariana foram quase idênticas. As taxas de sofrimento fetal, de parto instrumental e de baixo Apgar foram, na verdade, mais baixas no grupo pós-termo do que no grupo de termo. (3)

Este é apenas um de vários estudos que mostram que as gestações pós termo podem ser monitoradas com segurança até ao parto ou até que surjam indicações para indução.

Até mesmo o famoso Grupo Multicêntrico de Avaliação de Gravidez Pós-termo (Hannah) de 1700 mulheres não apresentou diferença no resultado perinatal entre as mulheres que foram monitoradas após a data de previsão de nascimento, em comparação com aquelas que foram induzidas a termo.

Em alguns estudos, nascimentos pós-termo têm mostrado uma maior taxa de cesariana por suspeita de sofrimento fetal. No entanto, quando um grupo de pesquisadores conduziu uma revisão de quase 300 gestações pós-termo, concluíram que o aumento da taxa de intervenções obstétricas e neonatais "não parece ser um resultado da patologia subjacente associada com a gravidez pós-termo". Eles sugerem que "um limiar mais baixo para a intervenção clínica em gestações consideradas como" em risco "pode ser um factor que contribui significativamente". Em outras palavras, o risco considerado é maior que o risco real e pode se tornar uma profecia auto-realizável! (5)

Quando o monitoramento demonstra que o crescimento fetal, actividade e níveis de líquido amniótico permanecem dentro das normas esperadas, o bebé pode esperar com segurança pelo trabalho de parto espontâneo começar. O trabalho de parto espontâneo oferece maior probabilidade de parto vaginal, mesmo que o bebé possa ser ligeiramente maior do que se a mãe fosse induzida às 40 semanas.

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O primeiro passo para uma experiencia positiva de nascimento.

Prevenção da prematuridade

Poucos tratamentos médicos têm sido provados para realmente prevenir o nascimento prematuro.

Estes são alguns factores que estão associados ao parto prematuro e algumas estratégias para diminuir os riscos:

Excesso de trabalho, fadiga no trabalho, stress - As mulheres em profissões de alto stress ou que trabalham longas horas de pé têm quase três vezes mais o risco de ruptura prematura de membranas levando ao parto prematuro. Num estudo de 3000 primips, as mães que tinham "profissões de alta fadiga" tiveram um risco de ruptura prematura pré-termo de membranas (pPROM) de 7% comparado a 2% para aqueles que não trabalhavam fora de casa. Muitas mulheres devem continuar a exercer as suas profissões até o final da gravidez, mudando para tarefas menos fatigantes, se possível, para diminuir o risco de parto prematuro.

Baixo ganho de peso materno é o único factor de risco que atravessa todos os indicadores raciais e económicos. Uma mulher com baixo peso pré-gestacional e/ou uma baixa taxa de ganho antes das 20 semanas está em alto risco de parto prematuro. Um equilíbrio de proteínas e carbohidratos fornece a melhor nutrição. De acordo com o banco de dados Cochrane, dietas restritas de carbohidratos podem aumentar o risco de parto prematuro sem ter qualquer efeito sobre a incidência de macrossomia.

Baixos níveis de vitamina C têm sido validados por várias décadas como contribuintes para prematuridade e ruptura prematura de membranas. (7) Num estudo de 2064 mulheres grávidas, aquelas que tiveram ingestão total de vitamina C de menos de 10 percentil da média antes da concepção teve o dobro do risco de parto prematuro devido à ruptura prematura de membranas. (8)

Níveis baixos de vitamina C também podem estar implicados no risco de pré-eclâmpsia, o que leva ao parto prematuro, bem como, frequentemente, induzir o parto. Os pesquisadores testaram mulheres para níveis plasmáticos de vitamina C. As mulheres que consumiram menos de 85 mg de vitamina C dobraram o risco de desenvolverem pré-eclâmpsia. As mulheres que consumiram as quantidades mais baixas tiveram quase quatro vezes o risco de quem consumiu o mais alto. (9)

Há uma teoria que o stress oxidativo desempenha um papel na pré-eclâmpsia, e estamos a aprender que os níveis ideais de vitamina C protegem contra o stress oxidativo. Não sabemos ainda o nível óptimo de vitamina C ou a melhor recomendação para suplementos, mas foi proposto que 300 mg a 500 mg é provavelmente necessário. Muitas mulheres no nosso mundo ocidental industrializado consomem menos de 85 mg por dia!

A evidência cientifica confirma que o melhor para mãe e bebé e esperar pelo trabalho de parto espontâneo, ponderando todos os riscos de uma gestação pós termo e dos riscos associados a antecipação do nascimento.

https://www.midwiferytoday.com/articles/timely.asp

  1. McClure-Browne, J.C. 1963. Comparison of perinatal mortality rates versus gestational age through the past three decades. Postmaturity, Am J Obstet Gynecol 85: 573–82.

  2. Eden, R.D., et al. 1987. Perinatal characteristics of uncomplicated postdates pregnancies. Obstet Gynecol 69(3 Pt.1): 296–99.

  3. Weinstein, D., et al. 1996 Sep–Oct. Expectant management of post-term patients: observations and outcome. J Matern Fetal Med 5(5): 293–97.

  4. Hannah, M.E., et al. 1992 Jun 11. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med 326(24): 1587–92. PMID: 1584259

  5. Luckas, M., et al. 1998. Comparison of outcomes in uncomplicated term and post-term pregnancy following spontaneous labor. J Perinat Med 26(6): 475–79. PMID: 10224605.

  6. Newman, B., et al. 2001 Feb. Occupational fatigue and preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 184(3): 438–46. PMID: 11228500

  7. Woods, J.R., Jr., et al. 2001 Jul. Vitamins C and E: Missing links in preventing preterm premature rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 185(1): 5–10. PMID: 11483896.

  8. Siega-Riz, A.M., et al. 2003 Aug. Vitamin C intake and the risk of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 189(2): 519–25. PMID: 14520228

  9. Zhang, C., et al. 2002 Jul. Vitamin C and the risk of preeclampsia. Epidemiology 13(4):409–16. PMID: 12094095.

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