A terceira etapa do trabalho de parto - Benefícios de uma terceira fase fisiológica

O trabalho de parto não termina com o nascimento do bebé, mas com a terceira etapa, ou o nascimento da placenta. A gestão desta etapa do trabalho de parto tem mais importância do que poderia pensar e é algo que merece a sua atenção porque diz respeito tanto para a si quanto ao seu bebé.

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A abordagem médica da gravidez e do nascimento tornou-se tão enraizada na nossa cultura, que nos esquecemos do modo de nascimento dos nossos antepassados: um método que garantiu a nossa sobrevivência como espécie por milénios. Com pressa de supostamente proteger as mães e os bebés do infortúnio e da morte, a obstetrícia ocidental moderna negligenciou pagar o seu tributo à Mãe Natureza, cujos complexos e elegantes sistemas de nascimento são postos em causa a todos os níveis por esta nova abordagem, mesmo admitindo a nossa incapacidade de entender ou controlar as forças elementares que conduzem o trabalho de parto.

A interferência médica na gravidez, trabalho de parto e nascimento está bem documentada, e as consequências negativas são bem pesquisadas. No entanto, a gestão médica da terceira etapa do trabalho de parto - o tempo entre o nascimento do bebé e o surgimento da placenta – não tem tido a consideração merecida. No momento em que a Mãe Natureza prescreve surpresa e êxtase, somos sujeitas a injecções, exames e apertos e puxos de cordão. Em vez do calor do corpo e do contacto da pele com a pele, temos separação e cobertores. Onde o tempo deve ficar parado para aqueles momentos eternos de primeiro contacto, quando a mãe e o bebé se apaixonam profundamente, temos pressa para entregar a placenta e limpar a sala para o próximo "caso".

Gestão médica da terceira etapa

Esta "gestão" da terceira fase, a qual foi introduzida ainda mais intervenções nos últimos dez anos, com a popularidade da "gestão activa da terceira etapa" (ver abaixo), tem os seus próprios riscos para a mãe e o bebé. Embora grande parte da “actividade” da gestão activa tenha sido planeada para reduzir o risco de hemorragia pós-parto (HPP), que certamente é um evento grave, parece que, como com a gestão activa do trabalho, a abordagem médica do trabalho de parto e do parto realmente leva a muitos dos problemas que a gestão activa está projectada a abordar.

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A gestão activa também cria problemas específicos e potencialmente fatais para a mãe e o bebé. Em particular, o uso de gestão activa leva a um bebé recém-nascido a ser privado de até metade do seu esperado volume sanguíneo. Este sangue extra, que se destina a inundar os pulmões que funcionam recentemente e outros órgãos vitais, é descartado com a placenta quando a gestão activa é usada, com possíveis complicações, como dificuldades respiratórias e anemia, especialmente em bebés vulneráveis.

As drogas utilizadas na gestão activa têm riscos documentados para a mãe, incluindo a morte, e não sabemos os efeitos a longo prazo dessas drogas, que são administrados num estágio crítico de desenvolvimento cerebral, para o bebé.

Hormonas na Terceira Etapa

Como uma espécie de mamífero - isto é, temos glândulas mamárias que produzem leite para as nossas crias - partilhamos quase todas as características do trabalho de parto e do nascimento com nossos companheiros mamíferos. Temos em comum a complexa orquestração de hormonas do parto e do nascimento, produzidas no nosso "mamífero profundo", ou cérebro médio, para nos ajudar e, finalmente, garantir a sobrevivência de nossa prole.

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Somos ajudados no nascimento por três grandes sistemas hormonais de mamíferos que desempenham papéis importantes na terceira etapa. A hormona oxitocina causa as contracções uterinas que sinalizam o trabalho de parto, além de ajudar a promulgar os nossos comportamentos de maternidade instintiva. As endorfinas, os opiáceos naturais do corpo, produzem um estado alterado de consciência e nos ajudam na dor transmutadora: e as hormonas de luta/fuga - “flight/flight” - adrenalina e noradrenalina (epinefrina e norepinefrina - também conhecidas como catecolaminas ou CAs) nos dão a energia que precisamos para expulsar os nossos bebés na segunda etapa.

Durante a terceira etapa do trabalho de parto, as fortes contracções uterinas continuam em intervalos regulares, sob a contínua influência da oxitocina. As fibras musculares uterinas encurtam, ou retraem-se, com cada contracção, levando a uma diminuição gradual do tamanho do útero, o que ajuda a libertar a placenta do seu local de fixação. A terceira etapa está completa quando a placenta é expelida.

Para a nova mãe, a terceira etapa é um momento de colher os benefícios do seu trabalho. A Mãe Natureza fornece níveis máximos de oxitocina, hormona do amor e endorfinas, hormonas de prazer tanto para mãe quanto para o bebé. O contacto da pele com a pele e as primeiras tentativas de amamentar do bebé aumentam ainda mais os níveis de oxitocina materna, fortalecendo as contracções uterinas que ajudarão a separar a placenta e o útero a contrair-se. Desta forma, a oxitocina actua para prevenir a hemorragia, bem como para estabelecer, em conjunto com as outras hormonas, o vínculo estreito que assegurará o cuidado e a protecção da mãe e, portanto, a sobrevivência do bebé.

Neste momento, os altos níveis de adrenalina da segunda etapa, que mantiveram a mãe e o bebé com os olhos arregalados e alertas no primeiro contacto, cairão e uma atmosfera muito calorosa é necessária para contrariar os sentimentos frios e tremores que uma mulher tem quando os seus níveis de adrenalina caem. Se o meio ambiente não estiver bem aquecido e / ou a mãe estiver preocupada ou distraída, o continuar de níveis elevados de adrenalina irá contrariar os efeitos benéficos da oxitocina no útero, de acordo com Odent (1992), aumentando o risco de hemorragia.

Para o bebé também, a redução das hormonas de luta/fuga, que também atingiu o auge no nascimento, é crítica. Se, devido à separação prolongada, essas hormonas não são controladas pelo contacto com a mãe, o bebé pode entrar em choque psicológico que, de acordo com o autor Joseph Chilton Pearce, impedirá a activação de funções cerebrais específicas que são o modelo da natureza para este período. Pearce acredita que a separação da mãe e do bebé após o nascimento é "o evento mais devastador de uma vida, que nos deixa emocional e psicologicamente debilitados" (Pearce, 1992)

Pode-se imaginar se a epidemia moderna de "stress" - o termo foi inventado por pesquisadores no início do século 20 - e a doença relacionada ao stress na nossa cultura é um resultado adicional das práticas actuais em terceira fase. É cientificamente plausível que todo o nosso eixo Hypothalamic-Pituatary-Adrenal (HPA), que controla as respostas de stress a longo prazo e a função imunológica, bem como a reacção de luta/fuga a curto prazo, seja permanentemente mal configurado pela alta constante de níveis de hormona de stress que ocorrem quando os bebés recém-nascidos são rotineiramente separados das suas mães.

Michel Odent, na sua revisão da pesquisa sobre o "período primitivo" (o tempo entre a concepção e o primeiro aniversário), conclui que interferência ou disfunção neste momento afecta o desenvolvimento da nossa "capacidade de amar", particularmente vulnerável em torno do tempo de nascimento, sendo relacionado hormonalmente com o sistema de oxitocina. (Odent, 1998), entre outros, sugere que tragédias contemporâneas como o suicídio, a toxicodependência e a criminalidade violenta podem estar ligadas a problemas no período perinatal, como a exposição a drogas, complicações de nascimento e separação ou rejeição da mãe.

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Um papel crucial para os partos nos dias de hoje é garantir que os instintos de mamífero da mulher sejam protegidos e valorizados durante a gravidez, nascimento e depois do nascimento. Assegurar o contacto sem pressas e ininterrupto entre a mãe e o bebé após o nascimento, ajustando a temperatura para acomodar uma mãe tremendo, e para permitir o contacto pele a pele e a amamentação, e não remover o bebé por qualquer motivo - são práticas sensíveis, intuitivas e seguras, e que ajudam a sincronizar os nossos sistemas hormonais com o nosso plano genético, dando o máximo de sucesso e prazer para ambos os parceiros, na função crítica da criação dos seus filhos.

O bebé, o cordão e gestão activa do trabalho de parto

A adaptação à vida fora do útero é a principal tarefa fisiológica para o bebé na terceira etapa. No útero, a placenta maravilhosa cumpre as funções de pulmão, rim, intestino e fígado para os nossos bebés. O fluxo sanguíneo para esses órgãos é mínimo até o bebé respirar pela primeira vez, altura em que começam grandes mudanças na organização do sistema circulatório.

Dentro do corpo do bebé, ao longo de vários minutos, o sangue é desviado do cordão umbilical e da placenta e, à medida que os pulmões se enchem de ar, o sangue é sugado para a circulação pulmonar. A Mãe Natureza garante um reservatório de sangue no cordão e na placenta, que fornece o sangue adicional necessário para esses sistemas pulmonares e órgãos recentemente inundados.

A transferência deste reservatório de sangue da placenta para o bebé acontece numa progressão gradual, com o sangue entrando no bebé com cada contracção na terceira etapa e um pouco de sangue retornando à placenta entre as contracções. Chorar retarda a ingestão de sangue, que também é controlada pela constrição dos vasos dentro do cordão (Gunther 1957) - o que implica que o bebé pode regular a transfusão de acordo com a necessidade individual.

A gravidade afectará a transferência de sangue, com a transferência ideal ocorrendo quando o bebé permanece ao nível ou abaixo do nível do útero até a cessação da pulsação do cordão indicar que a transferência está completa. Este processo de "aperto fisiológico" geralmente leva 3 minutos, mas pode ser mais longo, ou pode ser completo em apenas um minuto. (Linderkamp, ​​1982)

Este sistema elegante e testado pela Natureza, que garante que uma quantidade de sangue ideal, mas não padrão, é transferida, é tornado impraticável pela prática actual de clampeamento precoce do cordão - geralmente dentro de 30 segundos após o nascimento.

O clampeamento precoce tem sido amplamente adoptado na obstetrícia ocidental como parte do pacote conhecido como gestão activa da terceira etapa. O uso de um agente oxitócico - um medicamento que, como a oxitocina, faz com que o útero se contraia fortemente – é administrado geralmente por injecção na coxa das mães à medida que o bebé nasce, bem como o bloqueio precoce do cordão e a "tracção controlada do cordão" - isto é, puxando o cordão para entregar a placenta o mais rápido possível.

Celeridade torna-se necessária porque a injecção de oxitócicos, em poucos minutos, causa contracções uterinas muito fortes que podem atrapalhar uma placenta que não esteja “solta”, fazendo necessária uma operação e "remoção manual". Além disso, se o cordão não for clampeado antes do início do efeito oxitócico, o bebé corre o risco de ter sangue excessivamente bombeado da placenta pelas contracções excessivas provocadas.

Embora o objectivo da gestão activa seja reduzir o risco de hemorragia para a mãe ", a sua aceitação generalizada não foi precedida por estudos que avaliam os efeitos da privação de neonatos [recém-nascidos] de um volume significativo de sangue" (Piscane, 1996).

"Penny Simkin demonstrates why the baby's umbilical cord should not be routinely clamped and cut immediately following birth."

Estima-se que o clampeamento precoce priva o bebé de 54 a 160 ml de sangue, (Usher, 1963), o que representa até metade do volume total de sangue do bebé no nascimento. "clampear o cordão antes da primeira respiração do bebé, resultando em sangue sendo sacrificado de outros órgãos para estabelecer perfusão pulmonar. [Fornecimento de sangue para os pulmões]. Pode resultar em fatalidade se a criança já for hipovolemica [baixo volume de sangue]" (Morley, 1997).

Quando o bebé é elevado acima do útero antes do aperto - por exemplo, durante a cirurgia de cesariana - o sangue drenará de volta à placenta por gravidade, tornando esses bebés especialmente sujeitos a receber menos do que o esperado volume de sangue. A consequência disto pode ser um risco aumentado de dificuldade respiratória (respiração) - vários estudos mostraram que esta condição, que é comum em bebés nascidos por cesarianas, deve ser eliminada quando uma transfusão placentária completa foi permitida. (Peltonen 1981, Landau 1953).

O bebé cujo cordão é clampeado no início do nascimento também perde o ferro contido dentro desse sangue - o clampeamento precoce tem sido associado a um risco extra de anemia na infância. (Grajeda 1997, Michaelson, 1995).

Essas sequelas de clampeamento precoce foram reconhecidas até 1801, quando Erasmus Darwin escreveu: "Outra coisa muito prejudicial para a criança é amarrar e cortar a corda do umbigo muito cedo; O que sempre deve ser deixado até que a criança não só tenha respirado repetidamente, mas até que todas as pulsações no cordão cessem. Caso contrário, a criança é muito mais fraca do que deveria ser, uma parte do sangue restante na placenta que deveria ter estado na criança "(Darwin 1801).

Em um estudo, os bebés prematuros que experienciaram o clampeamento tardio do cordão - o atraso foi de apenas 30 segundos em relação ao clampeamento imediato - mostrou uma necessidade reduzida de transfusão, problemas respiratórios menos graves, melhores níveis de oxigénio e indicações de prováveis ​​resultados de longo prazo melhorados, em comparação com aqueles cujos cordoes foram clampeados imediatamente. (Kinmond, 1993).

Alguns estudos mostraram um risco aumentado de policitemia (mais glóbulos vermelhos no sangue) e icterícia quando o cordão é clampeado mais tarde. A policitemia pode ser benéfica, na medida em que mais células vermelhas significa que mais oxigénio é entregue aos tecidos. O risco de que a policitemia fará com que o sangue se torne muito grosso (síndrome de hiperviscosidade), que é frequentemente usado como argumento contra o bloqueio retardado do cordão, parece ser insignificante em bebés saudáveis. (Morley, 1998)

A icterícia é quase certa quando um bebé obtém a sua quota total de sangue e é causada pela quebra do excesso normal de sangue para produzir bilirrubina, o pigmento que causa a aparência amarela de um bebé com icterícia. No entanto, não há provas de efeitos adversos. (Morley, 1998). Um autor propôs que a icterícia, que está presente em quase todos os bebés humanos, de varias formas, e que muitas vezes é prolongada pela amamentação, pode realmente ser benéfica devido às propriedades antioxidantes da bilirrubina. (Gartner, 1998)

O clampeamento precoce do cordão traz a desvantagem adicional de privar o bebé do sangue placentário rico em oxigénio que a mãe natureza fornece para nutrir o bebé até que a respiração esteja bem estabelecida. Em situações de dificuldade extrema - por exemplo, se o bebé demorar vários minutos para respirar - este reservatório de sangue oxigenado pode salvar vidas, mas, ironicamente, a prática padrão é cortar o cordão imediatamente se a ressuscitação for necessária.

A circulação placentária actua, quando o cordão está intacto, como uma conduta para qualquer medicamento administrado à mãe, seja durante a gravidez, trabalho de parto ou terceira etapa. Garrison (1999) relata que Narcan, que às vezes é necessário para o bebé para contrariar o efeito sedativo de drogas que aliviam a dor, como a petidina (demorol), administrado à mãe no trabalho de parto, pode ser efectivamente administrado através das veias da mãe em terceira etapa, acordando o bebé recém-nascido em questão de segundos.

A descoberta recente das propriedades surpreendentes do sangue do cordão umbilical, em particular as células-estaminais, aumenta, a necessidade de assegurar que um bebé recém-nascido obtenha a sua quota total. Essas células são únicas para esta fase de desenvolvimento e migrarão para a medula óssea do bebé logo após o nascimento, transformando-se em vários tipos de células produtoras de sangue,

A colheita de sangue do cordão umbilical, que actualmente está a ser promovida para preencher os Bancos de Sangue do Cordão para o tratamento futuro de crianças com leucemia, envolve o clampeamento imediato, e até 100 ml deste sangue extraordinário podem ser retirados do bebé a quem pertence. Talvez isso seja justificável onde a administração activa seja praticada, e o sangue seria de outro modo descartado, mas, infelizmente, a doação de sangue do cordão é incompatível com uma terceira etapa fisiológico (natural).

Gestão Activa e a Mãe

A gestão activa (oxitócico, clampeamento precoce e tracção controlada do cordão) representa um desenvolvimento adicional na interferência da terceira etapa que começou em meados do século XVII, quando os profissionais de saúde materna começaram a confinar as mulheres na cama e o clampeamento do cordão foi introduzido para poupar a roupa de cama.

Puxar o cordão foi recomendado inicialmente por Mauriceau em 1673, que temia que o útero pudesse fechar antes que a placenta fosse expelida espontaneamente (Inch, 1984). De facto, a posição de litotomia, cada vez mais adoptada sob cuidado do médico, significavam que a expulsão espontânea da placenta era menos provável: as posturas verticais que as mulheres e as parteiras usaram tradicionalmente incentivavam a placenta a cair com a ajuda da gravidade.

O primeiro oxitócico a ser utilizado medicamente foi Ergot, derivado de uma infecção fúngica de centeio. Ergot era conhecido por ser usado pelas parteiras europeias dos séculos XVII e XVIII. O seu uso foi limitado pela sua toxicidade. Foi refinado e renasceu como ergometrino na década de 1930, e no final da década de 1940, alguns médicos utilizavam-no como preventivo, e também terapêutico, para hemorragia pós-parto. (Inch 1984). Os efeitos colaterais potenciais dos derivados da ergot incluem aumento da pressão arterial, náuseas, vómitos, dor de cabeça, palpitações, hemorragia cerebral, paragem cardíaca, convulsão e até morte.

A oxitocina sintética, que imita os efeitos da oxitocina natural no útero, foi comercializada pela primeira vez na década de 1950, e substituiu em grande parte a ergometrina, embora ainda seja utilizada uma droga combinada, chamada sintometrina, especialmente para hemorragias graves. Syntocinon provoca um aumento na força das contracções, enquanto a ergometrina causa uma grande contracção "tónica", o que também aumenta a possibilidade de aprisionar a placenta. A ergometria também interfere com o processo de separação placentária, aumentando a possibilidade de separação parcial. (Sorbe 1978)

A gestão activa foi recentemente proclamada "a gestão de rotina de escolha para as mulheres que esperam um único bebé por parto vaginal num hospital ou maternidade" (Prendville 1999), principalmente por causa dos resultados do recente estudo de Hinchingbrooke, comparando gestão activas versus fisiológica.

Neste estudo (Rogers 1998), que envolveu apenas mulheres com baixo risco de hemorragia, a gestão activa foi associada a uma taxa de hemorragia pós-parto (perda de sangue superior a 500ml) de 6,8%, em comparação com 16,5% para pacientes grávidas em gestão fisiológica (não-activas). As taxas de PPH severa (perda> 1000 ml) foram baixas em ambos os grupos - 1,7% activas e 2,6% respectivamente.

Os autores observam ainda que, a partir desses números, dez mulheres teriam de receber uma gestão activa para prevenir uma PPH. Eles acrescentam: "Algumas mulheres podem avaliar um pequeno risco pessoal de PPH de pouca importância em comparação com qualquer outra intervenção no trabalho de parto de forma directa, enquanto outras podem querer tomar todas as medidas para reduzir o risco de HPP".

Ao ler este estudo, é preciso perguntarem-se como é que quase 1 em cada seis mulheres sangraram após a gestão "fisiológica" da terceira etapa e se um ou mais dos componentes das práticas obstétricas ocidentais correntes não poderiam aumentar o índice de hemorragia.

Botha (1968) assistiu a mais de 26 mil mulheres Bantu ao longo de 10 anos e relata que "uma placenta retida raramente foi vista ... a transfusão de sangue para hemorragia pós-parto nunca foi necessária". As mulheres bantu dão à luz bebés e placenta enquanto se agacham e o cordão não é tocado até que a placenta se liberte por gravidade.

Há algumas evidências de que a prática de clampear o cordão, que não é praticada por culturas indígenas, contribui tanto para PPH quanto para a placenta retida pela captura de sangue extra (cerca de 100ml, conforme descrito acima) dentro da placenta. Isso aumenta o volume da placenta, do qual o útero não pode contrair eficientemente e que é mais difícil de expulsar. (Walsh, 1968)

Outras práticas ocidentais que podem contribuir para a PPH incluem o uso de oxitocina para indução e aceleração do trabalho de parto (Brinsden 1978, McKenzie 1979), episiotomia ou trauma perineal, uso de fórceps, cirurgia cesariana e cesarianas anteriores (devido a problemas de placenta - veja Hemminki 1996).

Gilbert (1987) observa que as taxas de PPH no seu hospital do Reino Unido mais do que dobraram de 5% em 1969-70 para 11% em 1983-5, e conclui: "As mudanças na prática nas salas de trabalho de parto nos últimos 20 anos resultaram no ressurgimento de PPH como um problema significativo ". Em particular, elas associam um risco aumentado de hemorragia com indução usando oxitocina, parto de fórceps, longas segundas etapas (mas não de puxos prolongados) e o uso de epidurais, o que aumenta a probabilidade de fórceps e de uma longa segunda etapa.

Conforme observado, as práticas ocidentais não facilitam a produção da própria oxitocina da mãe, nem a atenção devida é dada à redução dos níveis de adrenalina nos minutos após o nascimento, que são fisiologicamente susceptíveis de melhorar as contracções uterinas e, portanto, reduzir a hemorragia.

Clampear o cordão, em especial precocemente, também pode fazer com que o sangue extra preso dentro da placenta seja forçado de volta pela placenta para o suprimento de sangue das mães com as contracções da terceira etapa. (Doolittle 1966, Lapido, 1971) Esta "transfusão fetal-materna" aumenta a possibilidade de futuros problemas de incompatibilidade do grupo sanguíneo, que ocorrem quando o sangue do bebé actual entra na corrente sanguínea da mãe, causando uma reacção imune que pode ser reactivada e destruir as células sanguíneas do bebé numa gravidez subsequente, causando anemia ou mesmo a morte.

O uso de oxitocina, que fortalece as contracções, tanto no trabalho de parto como na terceira etapa, também foi associado a um risco aumentado de hemorragia fetal e problemas de incompatibilidade do grupo sanguíneo. (Cerveja 1969, Weinstein, 1971)

A Organização Mundial da Saúde, na sua publicação de 1996 Care in Normal Birth: a practical guide, argumenta que "numa população saudável (como é o caso na maioria dos países desenvolvidos), a perda de sangue pós-parto até 1000 ml pode ser considerada fisiológica e não necessita de tratamento além de oxitócicos ". Em relação aos oxitócicos de rotina e à tracção controlada do cordão, a OMS adverte que "a recomendação de tal política implicaria que os benefícios de tal gestão compensariam e até ultrapassariam os riscos, incluindo riscos potencialmente raros, mas sérios que possam se manifestar no futuro".

Escolhendo um terceiro estágio natural