VBAC

VBAC, ruptura uterina e outros riscos…um bicho de sete cabeças?

Com a quantidade de cirurgias cesarianas realizadas no nosso mundo Ocidental civilizado, com particular atenção aos números crescentes em Portugal e as taxas assustadoras do Brasil, penso que esta mais que na altura de falarmos sobre VBAC.

VBAC (parto vaginal após cesariana) é um grande tópico. Uma pesquisa do Google sobre 'vbac' resulta em 'cerca de 1,440,000 resultados. Comentários, directrizes, políticas e declarações estão a ser produzidas por todas as organizações com interesse no nascimento. Grupos de apoio e redes vão crescendo e o parto vaginal após cesariana começa a ser desmistificado.

Com uma taxa de cesarianas de cerca de 1 em 3 (Austrália, Europa e USA), uma proporção significativa de mulheres aborda o seu parto subsequente com um útero cicatrizado. Destas mulheres, 84% terão outra cesariana.

Não consigo encontrar as estatísticas sobre quantas dessas cirurgias repetidas são planeadas antes da emergência, mas considerando a taxa de sucesso de 50-90% para VBACs, suponho que a maioria das cesarianas repetidas são planeadas.

Pergunto-me se mais mulheres escolheriam experienciar um parto vaginal se tivessem informação e apoio adequados dos prestadores de cuidados que acreditavam nelas?

As directrizes gerais sugerem que as mulheres devem ser aconselhadas sobre os riscos do VBAC e devem ter monitorização e intervenção adicionais durante o trabalho de parto. A grande preocupação é a ruptura uterina, e é sobre isso que vou me concentrar neste artigo.

Toda a informação que vos vou passar aqui esta disponível na lista de referencias, e são recursos baseados em evidências de pesquisa actuais.

O que acontece durante uma ruptura uterina?

Considerando que este é o risco associado ao VBAC, vale a pena descrever brevemente o que está envolvido. A ruptura uterina pode ocorrer em qualquer nascimento, mesmo que não haja cicatriz (especialmente se for utilizada syntocin).

Existem dois tipos de ruptura uterina associada ao VBAC ( Pairman et al., 2014 ):

• Catastrófica (sintomática) - a cicatriz antiga separa-se ao longo do seu comprimento, o saco amniótico rompe-se e o bebé é empurrado para dentro da cavidade abdominal. Isso resulta em sangramento significativo, choque e o bebé está em grave perigo.

• Assintomática - a cicatriz separa-se ao longo do seu comprimento, o saco amniótico permanece intacto e o bebé permanece no útero. O sangramento e o choque são mínimos e o bebé geralmente sobrevive. Este é o tipo mais comum.

Aqui está um video do que acontece durante uma ruptura catastrófica do útero.

Risco em números

O risco é um conceito difícil. Poderá ter as probabilidades de 1 num milhão, mas se você for o 1 é 100% para si. Também é impossível eliminar todos os riscos da sua vida (ou nascimento) e cada opção tem riscos a considerar. O que todas as mulheres podem fazer é escolher o risco certo para elas - não há escolha livre de risco.

Existem muitas maneiras de apresentar risco e algumas maneiras podem significar mais para si do que outras.

Por exemplo, vamos considerar o risco geral de ruptura uterina para uma mulher que teve uma cesariana anterior. No geral, quero dizer, sem adicionar ou subtrair factores que aumentam ou diminuem o risco de ruptura uterina (por exemplo, syntocin durante o trabalho de parto, cicatriz transversal), o risco para esta mãe pode ser apresentado assim:

• 50 de 10.000 terão ruptura uterina

• 9,950 de 10.000 não terão ruptura uterina

• 1 em 200 terão ruptura uterina

• 199 de 200 não terão ruptura uterina

• 0,5% terão ruptura uterina

• 99,5% não terão ruptura uterina

Qual dessas versões a ajudaria a conceitualizar o risco? Eu sei que quando vejo as versões de risco da imagem, suponho sempre que sou a "pessoa vermelha". Pessoalmente, eu gosto das probabilidades de 99.5% de útero intacto.

Estes números são retirados da NIH Consensus Development Conference Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights.

Um estudo mais recente do Reino Unido ( Fitzpatrick et al., 2012 ) encontrou um risco global ainda menor de ruptura: 0,2%.

O risco de ruptura pode ser ainda menor nos trabalhos de parto que não são induzidos ou aumentados (as estatísticas acima são uma mistura de todos os trabalhos de parto – espontâneos, induzidos e aumentados).

Ver mais sobre indução em Vamos falar sobre Indução

Um estudo australiano ( Dekker et al., 2010) descobriu que o risco de ruptura uterina durante o VBAC foi de 0,15% no trabalho de parto espontâneo, 1,91% no trabalho de parto aumentado e 0,88% no trabalho de parto induzido por prostin e oxitocina. Fitzpatrick et al. (2012) também encontrou um aumento na ruptura com indução e aumento. Em contraste, um estudo dos EUA ( Ouzouian et al., 2011 ) não encontrou diferenças nas taxas de ruptura entre trabalhos de parto espontâneos e induzidos - mas encontrou uma taxa de natalidade vaginal significativamente maior após o trabalho de parto espontâneo. Outro estudo ( Harper et al., 2011) encontrou uma maior probabilidade de ruptura durante a indução quando a mulher possui um colo "desfavorável". Existem também outros riscos associados à indução que precisam ser considerados antes de seguir esse caminho.

Para mulheres que tiveram várias cesarianas: Landon et al. (2006) sugerem que o risco de ruptura aumenta para 0,9%. Fitzpatrick et al. (2012) também encontrou um ligeiro aumento no risco para as mulheres, que tiveram 2 ou mais cesarianas anteriores.

No entanto Cahill et al. (2010) descobriram que: "Mulheres com três ou mais cesarianas anteriores que tentam VBAC têm taxas de sucesso e risco semelhantes de morbidade materna como aquelas com uma cesariana anterior e por cesariana de repetição electiva".

A história parece um pouco diferente novamente quando se observa a mortalidade e a morbidade causadas pela ruptura uterina. Guise et al (2004) realizaram uma revisão sistemática da pesquisa relacionada ao VBAC e à ruptura uterina. Eles descobriram que a ruptura uterina resultou em: 0 óbitos maternos; 5% de mortes perinatais (bebé); E 13% de histerectomia. Eles concluem que: "Embora a literatura sobre a ruptura uterina seja imprecisa e inconsistente, estudos existentes indicam que 370 (213 a 1370) partos cirúrgicos electivos devem ser realizados para prevenir uma ruptura uterina sintomática".

Assim, do pequeno número de mulheres que experienciaram ruptura uterina, uma proporção ainda menor perderá o seu bebé ou útero por causa disso. Quando o útero rompe 94% dos bebés sobrevivem. As directrizes do RCOG indicam que: "As mulheres devem ser informadas de que o risco absoluto de morte perinatal relacionada ao parto associada ao VBAC é extremamente baixo e comparável ao risco de mulheres nullíparas [primeiro bebé / nascimento] no trabalho de parto".

VBAC versus cesariana electiva: ruptura uterina

A maioria dos recursos e directrizes compara o risco de um VBAC com os riscos de uma repetição de cesariana. Isso pode ser um pensamento complexo devido aos múltiplos e complexos riscos associados a uma cesariana para mãe e bebé. Childbirth Connection fala perfeitamente sobre estes riscos complexos, por isso não vou referir aqui.

Também é importante que as mulheres saibam que uma cesariana aumenta a probabilidade de morte fetal em gravidezes subsequentes ( Moraitis et al., 2015).

Assim, a cesariana electiva ganha com uma taxa de ruptura uterina 2: 10.000 em comparação com 50: 10.000 para um VBAC.

Ruptura uterina versus outras emergências potenciais no nascimento

A Woman's Guide to VBAC: Putting Uterine Rupture into Perspective comparam a ruptura uterina com outras complicações potenciais. A mãe é mais provável que experiencie um desprendimento placentário, um prolapso do cordão ou uma distocia do ombro (não associada a cesariana anterior) durante o vbac do que a ruptura uterina. O seu bebé também é mais provável que morra por desprendimento placentário ou prolapso do cordão do que por uma ruptura uterina.

Mitos versus factos

Os mitos, as histórias que passam de boca em boca geralmente (e infelizmente) possuem mais poder do que números. Eu posso garantir que assim que este artigo for publicado inúmeros comentários choverão sobre maus resultados de VBAC. Eles acontecem (ver as estatísticas acima, certo?).

Infelizmente, quando prestadores de cuidados de saúde estão envolvidos numa situação traumática, pode ser difícil não permitir que essa experiência influencie a sua perspectiva e abordagens futuras. A memória de uma ruptura uterina será mais forte do que todos os VBACs sem complicações que já viram.

Ver mais sobre testemunhos de VBAC de sucesso com Hypnobirthing

A única ruptura uterina que eu pessoalmente acompanhei foi durante uma indução de trabalho de parto – e não um VBAC. Então, eu associo emocionalmente a ruptura uterina com indução ao invés de VBAC.

Os obstetras em especial, têm de lidar com as principais complicações de uma ruptura uterina porque esta é a sua área de especialização. Eles também raramente conseguem assistir aos partos fisiológicos que terminam bem porque esse é o domínio da parteira/enfermeira obstétrica (este tipo de assistência pode diferir de hospitais públicos para privados e também de sistema de saúde). Isso pode levar a aconselhamento e prática baseados no medo, e um medo geral do parto normal. É interessante que um mau resultado associado a uma cesariana não parece provocar a mesma resposta - ou seja. Medo de cesariana. Mas o medo do parto normal está lá. Está tão enraizado nesta nossa cultura que até tem um nome, tokofobia.

Ver mais em Como conquistar o medo do parto após um primeiro nascimento traumático

Quando os pais encontram o 1 de cada 100 ou de cada 10000, é ainda mais devastador. As suas histórias são poderosas e precisam ser ouvidas. No entanto, pode ser difícil para outros pais contextualizar a história sem também ouvir histórias com bons resultados.

O risco emocional do VBAC

Deixa-me um pouco confusa sobre o motivo do grande debate sobre o risco de ruptura uterina durante o VBAC. Porque estas mulheres são submetidas a discussões sérias (e muitas vezes tendenciosas) com profissionais de saúde temerosos sobre os perigos da tentativa de nascimento via parto vaginal? Porque são elas categorizadas como "alto risco", limitando as suas opções de cuidados de saúde materna e impondo monitoramento e intervenção adicionais durante o trabalho de parto?

Se concordarmos que esta é a abordagem certa, então também precisamos tratar todas as mulheres assim, independentemente da via de nascimento pretendida, porque o risco de desprendimento placentário ou um prolapso do cordão é maior do que o risco de ruptura uterina durante um VBAC.

Uma ruptura uterina é a menor das preocupações de uma midwife/parteira ao cuidar de uma mulher em vias de um VBAC. Na verdade, acho que o bicho de 7 cabeças que foi construído a partir do risco requer mais energia e atenção.

Estas mulheres precisam de um tratamento e apoio especial, sob a forma de evitar o aconselhamento ou a prática baseada no medo. Muitas vezes tiveram uma experiência de nascimento traumática anterior e estão a lidar com o medo da família, amigos e do sistema médico, para além das suas próprias preocupações. Elas foram rotuladas de "alto risco" e são constantemente lembradas do potencial desastre que esperam que ocorra. Elas também se arriscam a "falhar" se encontrarem complicações acabando por marcar uma repetição de cesariana. Isso afecta sua capacidade de confiar no seu corpo, seguir a sua intuição e permitir a fisiologia do nascimento se desenrole. Estas mulheres precisam de mais apoio.

Podem ler aqui esta Birth Story antes de ver o video. Preparar os lenços !!

Sugestões

Durante a gravidez

É importante não só ajudar as mulheres a prepararem-se, mas também os seus parceiros e / ou outros familiares próximos que possam estar no nascimento. Muitas vezes, o parceiro estava presente no nascimento anterior, o que pode ter sido traumático ao testemunhar o evento. Para um parceiro, a sua prioridade é a segurança da mulher que eles amam - e não uma experiência particular de nascimento. Convence-los pode ser difícil. Em alguns casos, a decisão que a mãe faz pode ser que o parceiro não esteja presente.

Algumas sugestões:

• Descubra os detalhes da sua experiência de nascimento anterior. Se precisar de esclarecimento, consulte alguém que a possa ajudar. Sabendo mais sobre a sua experiência anterior e os seus medos pode ajudá-la a saber o que precisa durante o trabalho de parto.

• Discuta o 'risco' com os seus profissionais de saúde e peça que lhe apresentem as estatísticas de várias maneiras. Descubra o acha mais útil e capacitador. "Não mencionar risco" seria ideal porque nos dias de hoje a mãe já estará ciente de que o VBAC é "arriscado" e precisará explorar isso. Lembre-se que é um requisito legal para os profissionais de saúde fornecer informações baseadas em evidências sobre o risco.

• Certifique-se de que está ciente de que tem uma boa hipótese de ter um nascimento vaginal - 72-75% se não teve parto vaginal anterior e 85-90% se teve (RCOG ). No geral, tem maior probabilidade de parto vaginal do que uma mulher com seu primeiro bebé e nenhuma cesariana anterior.

• As directrizes do RCOG indicam que: "As mulheres devem ser informadas de que o VBAC bem sucedido tem o menor número de complicações e, portanto, a probabilidade de sucesso ou falha do VBAC é uma consideração importante ao escolher a via de nascimento". Portanto, é importante considerar os cenários de nascimento anteriores e contextos para avaliar a probabilidade de sucesso para cada mulher.

• A mulher também precisa de informações sobre factores que podem aumentar as suas hipóteses de VBAC. Por exemplo: escolhendo prestadores de cuidados de saúde, apoio e local de nascimento com cuidado e tempo e não optando por induções ou aumentos do trabalho de parto.

• Fale com os seus profissionais de saúde sobre a possibilidade de a gravidez ir além da data prevista. Isso geralmente é uma característica da gravidez VBAC. Alguns hospitais ou profissionais de saúde consideram que esse é um factor de risco porque a hipótese de uma repetição de cesariana aumenta cerca de 9% (Coassolo et al., 2005 ). No entanto, o risco de ruptura uterina não é maior.

• Certifique-se em saber que ter uma cesariana intraparto (depois que o trabalho de parto começou) terá mais benefícios para a sua saúde e do seu bebe do que uma cesariana electiva. O seu bebé terá tido a hipótese de iniciar o trabalho de parto e fazer as mudanças fisiológicas necessárias para a vida fora do útero. Eles serão menos propensos a sofrer dificuldades respiratórias e precisar de cuidados especiais ( Senturk et al., 2015 ). Além disso, tanto a mãe quanto o bebé terão o cocktail importante de hormonas que ajudam na ligação mãe-bebé. Mesmo que escolha uma repetição de cesariana, pode insistir em entrar em trabalho de parto.

• Fale com os seus profissionais de saúde e com o seu parceiro de parto sobre o que realmente acontece se o útero se rompe. O seu parceiro de parto pode estar a imaginar todos os tipos de cenas horríveis.

• Se está preocupada com o "fracasso", assegure-se de que não precisa dizer a ninguám que está a planear um VBAC. Tome o seu tempo, faça a sua pesquisa, pondere quais os riscos que está disposta a tomar e assegure-se do que á melhor para si e para o seu bebé. Pode dizer que não tem certeza e vai decidir em trabalho de parto.

• Se o plano é nascer no hospital, precisa saber quais são as políticas hospitalares e decidir o que irá ou não irá consentir. Isso significa falar sobre os riscos das intervenções usuais, como o monitoramento de CTG. Uma declaração de nascimento muito clara pode ajudar os funcionários a apoiar os seus desejos. Pode ser útil descobrir as taxas de VBAC no hospital para ter uma ideia sobre como eles são susceptíveis de agir durante o trabalho de parto.

• Conversar com outras mulheres sobre as suas experiências de VBAC, leia histórias de nascimento positivas e assista a filmes de nascimento VBAC bonitos.

• Não use linguagem destituída de poder como “não vão deixar esperar” ou “vão fazer isto ou aquilo” e não se refira constantemente ao seu próximo parto como um VBAC. Lembre-se que é apenas uma mulher que vai ter um bebé, não um desastre esperando por acontecer.

Ver mais em Mudar a Linguagem do parto

Durante o trabalho de parto

O cuidado físico de uma mulher com um VBAC não deve ser diferente de qualquer outra. Sim, deverão observar sinais de ruptura uterina: dor incomum, padrão de contracção incomum, anormalidades na frequência cardíaca fetal, sangramento incomum, alteração nas observações maternas, etc. Mas se esses sintomas acontecerem a qualquer mulher em trabalho de parto a equipa médica estaria preocupada. Além disso, se uma mulher não está medicada e está em sintonia com o seu corpo / bebé, ela geralmente será a primeira a notar um problema.

As mulheres que têm um VBAC podem ter necessidades psicológicas adicionais. Por exemplo, podem solicitar exames vaginais, especialmente se a cesariana anterior aconteceu foi por "falha em progredir". Mesmo com informações sobre exames vaginais não indicam progresso exacto elas podem querer saber como a dilatação está a correr. Elas também podem querer uma auscultação mais frequente da frequência cardíaca fetal para tranquilizá-las que o bebé está bem. Em geral, essas mulheres, e ainda mais, os seus parceiros precisam ser tranquilizados e ter uma assistência de nascimento que acredita neles. Claro que algumas mulheres não precisam de nada disso e escolhem freebirth (handsoff).

Ver mais em "Handsoff"

O homebirth é uma opção segura para o VBAC?

O nascimento não é "seguro", independentemente da sua configuração. Diferentes riscos estão associados a diferentes opções. No hospital há maior risco de intervenção desnecessária e complicações associadas. Em casa, se a mãe é o 0.2% e precisa de transferir para um hospital, existe o risco de complicações devido ao atraso na intervenção médica (incluindo a morte do bebé e / ou da mãe). Tenha em mente que esse atraso também pode ocorrer num hospital privado fora das horas quando a equipa especializada não está no local. As mulheres também precisam estar conscientes de que, no que diz respeito ao internamento, ter uma cicatriz uterina coloca-as numa categoria de "alto risco".

Um exemplo de um VBAC maravilhoso. Preparar os lenços!

Os VBACs geralmente são imensamente curativos e capacitadores para uma mulher e para o seu parceiro. Seja o caso de uma mãe que escolheu uma cesariana electiva por medo, falta ou má informação ou porque sim, ou uma mãe que teve uma cirurgia de emergência, um VBAC consequente devolve a confiança no corpo materno e pode curar muitos dos traumas do primeiro parto. A mãe que escolhe um VBAC tem a partida uma boa informação sobre o parto como evento fisiológico, mas sem um bom acompanhamento da equipa de cuidados de saúde todos os medos e traumas poderão vir ao de cima e bloquear esse tão esperado nascimento curativo.

Como para qualquer nascimento, preparação continua a ser o segredo!

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Sources:

midwifethinking.com

www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g-vbac.pdf

www.caesarean.org.uk/

www.birthrites.org/

www.specialscars.org/

www.bellybelly.com.au/birth/vbac-birth-tips-advice-from-VBAC-mums#.UmEB6RYp8sp

www.blogtalkradio.com/waterbirthinwoman/2010/06/18/vaginal-birth-after-cesarean

www.webmd.com/baby/tc/vaginal-birth-after-cesarean-vbac-overview

www.vbac.com